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Kritische Ereignisse in der Akutschmerztherapie – eine Risikoanalyse von CIRS-Meldungen

التفاصيل البيبلوغرافية
العنوان: Kritische Ereignisse in der Akutschmerztherapie – eine Risikoanalyse von CIRS-Meldungen
المؤلفون: L. Saager, Frank Petzke, R.M. Waeschle, Joachim Erlenwein, H. J. Gerbershagen, M. I. Emons, M. Maring
المصدر: Der Anaesthesist. 71:350-361
بيانات النشر: Springer Science and Business Media LLC, 2021.
سنة النشر: 2021
مصطلحات موضوعية: Gynecology, medicine.medical_specialty, Anesthesiology and Pain Medicine, business.industry, medicine, General Medicine, business
الوصف: Zusammenfassung Hintergrund Tätigkeitsgebiete mit vielen Schnittstellen, wie die Akutschmerztherapie, gelten per se als Bereiche, in denen ein erhöhtes Risiko für Fehler und Zwischenfälle besteht. Ziel der Arbeit Ziele waren die Risikoidentifikation und Graduierung des Risikos von gemeldeten Zwischenfällen im Kontext der Akutschmerztherapie. Material und Methoden Aus 5365 Fällen des bundesweiten Meldesystems CIRSmedical Anästhesiologie wurden 508 Berichte mit dem Selektionskriterium „Schmerz“ identifiziert und 281 Berichte (55 %) analysiert und anhand einer Risikomatrix graduiert. Ergebnisse Diese eingeschlossenen Fälle standen im Kontext parenteraler Analgetikaapplikationen (40 %) und rückenmarknaher (40 %) bzw. peripherer Regionalanästhesieverfahren (23 %) sowie der patientenkontrollierten Analgesie in 13 % der Meldungen (Mehrfachnennung möglich). Die meisten Ereignisse waren anhand der Schilderungen auf fachliche Fehler, Kommunikationsdefizite und ein Abweichen von der Routine zurückzuführen. Sie basierten meist auf Zugangs‑, Dosis- oder Wirkstoffverwechslungen. Etwa ein Drittel der Fehlerquellen war organisatorischer Art. Ein mögliches vitales Risiko war anhand der Berichte in 59 % der Fälle anzunehmen; 16 % der Fälle gingen mit tatsächlichen vitalen Komplikationen einher. Die Risikograduierung ergab zusammengefasst in Risikoklassen in 7 % ein „extrem hohes“, in 62 % ein „hohes“, in 25 % ein „moderates“ und in 6 % ein „niedriges“ Risiko. Diskussion Insgesamt stellte sich ein relevantes Risikopotenzial für die Patienten dar. Gerade Zwischenfälle mit menschlichen Fehlern, Abweichen von der Routine und organisatorischen Aspekten gehen mit hohem Risiko einher.
تدمد: 1432-055X
0003-2417
URL الوصول: https://explore.openaire.eu/search/publication?articleId=doi_________::9a9ddd0545c3f29b4e96f3f756c04f26
https://doi.org/10.1007/s00101-021-01041-3
حقوق: OPEN
رقم الأكسشن: edsair.doi...........9a9ddd0545c3f29b4e96f3f756c04f26
قاعدة البيانات: OpenAIRE
الوصف
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