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En la actualidad no existe un consenso sobre el peso que debe utilizarse para el cálculo de la dosis de propofol intravenoso en la inducción y en el mantenimiento de la anestesia en obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica por vía laparoscópica. Se ha propuesto en diferentes estudios la utilización del peso ideal, del peso magro, del peso total, y, también, la dosificación en base a un peso corregido mediante la fórmula empírica definida por Servin y cols. (Peso corregido= peso ideal + [0.4 × exceso de peso]). Esta fórmula permite calcular un peso de dosificación en base al peso ideal más una proporción de la grasa del paciente; un método de cálculo que podría adecuarse a las características biométricas y fisiológicas del obeso mórbido. HIPÓTESIS Como hipótesis de partida del presente estudio se ha considerado que la fórmula de Servin de peso corregido se adecúa mejor que el peso total, a la dosificación de propofol en obesos mórbidos, en base a parámetros clínicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos. OBJETIVOS Objetivo principal Evaluar la concordancia entre la concentración sérica experimental de propofol durante el mantenimiento de la anestesia con la concentración sérica estimada por el sistema de Target Controlled Infusion (TCI), mediante el modelo farmacocinético tri-compartimental de Marsh, en dos cohortes de pacientes dosificados de acuerdo a la fórmula de Servin, o según su peso total. Objetivos secundarios Analizar el comportamiento farmacocinético de propofol en cirugía bariátrica por vía laparoscópica. Evaluar la efectividad clínica propofol en estos pacientes, en base al tiempo transcurrido hasta la pérdida del reflejo corneal en la fase de inducción y monitorizando la respuesta para mantener un a entropía de estado entre 40-60 en la fase de mantenimiento. Evaluar la seguridad clínica del propofol en estos pacientes en base a las constantes vitales (frecuencia cardiaca y tensión arterial), durante todo el acto anestésico. Evaluar la calidad del proceso anestésico mediante la medición de la hipnosis con el módulo de entropía de estado, y el tiempo de apertura de ojos por orden verbal y tiempo hasta la recuperación de la conciencia después de la parada de bomba de propofol. Proponer un esquema de dosificación de la perfusión TCI de propofol a estos pacientes. METODOLOGÍA Se ha desarrollado un estudio observacional de cohortes, prospectivo, en las condiciones anestésico-quirúrgicas habituales, autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General de Castellón. Se reclutaron 48 pacientes programados para cirugía bariátrica laparoscópica (mediante bypass gástrico o gastrectomía tubular o Sleeve). El estado físico de los pacientes según los criterios de la American Society of Anesthesiology (ASA) fue de 2 y 3. La edad de los pacientes incluidos en el estudio estaba comprendida entre los 18 y los 61 años. Los pacientes fueron controlados en el periodo quirúrgico mediante anestesia general con propofol y remifentanilo, administrado mediante un sistema de infusión TCI según modelo farmacocinético de Marsh. La inducción con propofol fue con 6 µg/ml y posteriormente se ajustó la dosis para mantener entropía de estado objetivo entre 40-60. El remifentanilo se administró mediante sistema TCI, y se ajustó dosis según respuesta hemodinámica del paciente. En las últimas etapas de la cirugía se administró la analgesia mediante catéter epidural. La asignación de cohortes se realizó de manera individualizada, en base a las características biométricas de los pacientes, en concreto el diámetro del cuello. En el grupo dosificado a peso total, se incluyeron 27 pacientes con circunferencia cervical menor de 45 cm y con una media de IMC 42,9 ± 5,3 kg/m2. En el grupo dosificado a peso corregido según la fórmula de Servin, se incluyeron 21 pacientes con circunferencia mayor de 45 cm y una media de IMC de 47,6 ± 7,4 kg/m2 Se canalizó la arteria radial y a través de esta vía, se procedió a la extracción de 9 muestras sanguíneas (2.5 ml) desde el inicio de perfusión TCI de propofol hasta la parada del dispositivo TCI. RESULTADOS Las concentraciones medidas en sangre fueron generalmente menores que las objetivas (TCI) en ambos grupos de cohortes, siendo esta diferencia mayor en el grupo de peso corregido. La dosificación a peso total mostró mayores concentraciones de propofol en sangre con respecto al grupo dosificado a peso corregido. Se determinó el comportamiento predictivo del propofol en TCI, mediante el cálculo de: Performance error (PE) Para el grupo de peso corregido, el performance error varía entre -80,24% y 65,76%, con una mediana de -44,98%. Para el grupo de peso total, la variación se encuentra entre -86,45% y 152,90% con una mediana de 0,28% Estos datos muestran mayor sesgo entre las concentraciones objetivo por TCI con respecto a las halladas en sangre en el grupo dosificado a peso corregido. Siendo estas diferencias en ambos grupos estadísticamente significativas. Median performance error (MDPE) El análisis de laMDPE varía del -67,65% al 26,81% en el grupo del peso corregido, con una mediana de -43,18% y un rango intercuartílico del -53,23% al -34,73%; los valores negativos sugieren sobre-dispersión. En el grupo dosificado por el peso total, el MDPE varía entre el -70,61% y el 45,74%, con una mediana de 1,86% y un rango intercuartílico del -13,98% al 15,38%. Las diferencias fueron estádisticamente significativas, mostrando que la dosificación a peso corregido, el sistema TCI sobrepredice las concentraciones halladas en sangre, siendo el paciente infradosificado en mucha mayor cuantía que cuando dosificamos a peso total. Median absolute performance error (MDAPE) MDAPE varía del 12,36% al 67,65% en el grupo del peso corregido, con una mediana de 43,18% y un rango intercuartílico del 34,73% al 53,23%; en el grupo dosificado en base al TBW, el MDAPE varía entre 7,61 a 72,97%, con una mediana de 29,60% y un rango intercuartílico del 19,03% al 43,35%. Los resultados fueron estadísticamente significativos y muestraron una mayor inexactitud del dispositivo TCI cuando dosificamos a peso corregido con respecto a peso total. Wobble La medida varía del 0,41% al 20,82% en el grupo del peso corregido, con una mediana de 8,08% y un rango intercuartílico del 4,31% al 12,63%; en el grupo dosificado en base al TBW, el Wobble varía entre el 8,50% al 57,81%, con una mediana de 17,87% y un rango intercuartílico del 13,19% al 27,79%. Los datos fueron estadísticamente significativos con respecto a los dos grupos, mostrando menor variabilidad interindividual, es decir, mayores concentraciones estables sanguíneas cuando dosificamos a peso corregido con respecto al grupo dosificado a peso total. Divergence En el grupo de peso corregido, este parámetro varía entre el -12,58% h-1 y el 15,41% h-1, con una mediana de 7,06% h-1 y un rango intercuartílico de 0.26% h-1 a 12,25%h-1; en el grupo dosificado en base al TBW, el rango de la Divergence va de -26,27% h-1 a 187,9% h-1, con una mediana de -9,50% h-1 y un rango intercuartílico de -18,71% h-1 a -2,42% h-1. Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas en ambos grupos, el grupo dosificado a peso total mostró una mayor estabilidad a lo largo del tiempo con respecto al grupo dosificado a peso corregido. El análisis de la profundidad anestésica durante el periodo intraoperatorio mostró que la entropía de estado resultó igual de válida que el monitor BIS para el alcance de la hipnosis efectiva (40-60) durante el proceso anestésico. Sí que hubo mayor incidencia de entropía menor de 40 en el grupo de peso total con respecto al grupo de peso corregido (28% vs 16%) con una diferencia estadísticamente significativa (P=0,002), indicando mayor profundidad hipnótica, y que está en relación a mayores concentraciones de propofol, con respecto al grupo de peso corregido. El análisis de las costantes vitales mostró que el grupo dosificado a peso total tuvo mayor riesgo de hipotensión arterial (disminución de la presión artial media mayor del 20% con respecto a la basal), siendo de 96% con respecto a 86% del grupo de peso corregido, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (P=0,008). El tipo de dosificación y la edad son significativos. El análisis de riesgo de hipotensión arterial severa (disminución de la presión arterial sistólica < 80 mmHg), mostró mayor riesgo de sufrirla el grupo dosificado a peso total que el grupo de peso corregido (22% vs 10%). Diferencia estadísticamente significativa con P =0,031. El riesgo de sufrir bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca menor de 60 lpp) fue de 41,6% de forma global en los dos grupos, siendo la edad el factor de riesgo para su aparición. En cuanto al análisis de calidad del proceso anestésico, las dos cohortes mostraron tiempos de parada bomba de propofol-apertura ojos a orden verbal y pararada bomba de propofol – extubación del paciente similares, no habiendo diferencias estadísticamente significativas, por lo que orienta a que el propofol no se acumula en este tipo de pacientes. En resumen, las concentraciones medidas en sangre fueron globalmente menores que las concentraciones objetivo en ambas cohortes de estudio. La dosificación a peso total mostró mayores concentracioens que la dosificación a peso corregido. La dosificación de propofol a peso corregido mostró mayor estabilidad en sangre desde el punto de vista farmacocinético, a pesar de mostrar mayor grado de inexactitud del dispositivo TCI y mayor sobrepredicción. La dosificación de cohortes a peso total mostró más efectos adversos en términos de hipotesión arterial, hipotensión arterial grave e hipnosis profunda. El dispositivo TCI mostró menor inxactitud y menor sobrepredicción en la cohorte de peso total. La calidad de la hipnosis fue igual en los dos grupos de dosificación. El monitor de entropía resulta igual de válido que el monitor BIS para el control de la hipnosis. Los dos esquemas de dosificación estudiados no se mostraron diferentes en cuanto al tiempo empleado en despertar y extubación del paciente. |
| الوصف (مترجم): |
Currently, there is no consensus on the body weight that should be used to calculate the dose of intravenous propofol in the induction and maintenance of anaesthesia in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. It has been proposed in different studies using the ideal body weight, lean body mass, or using the total body weight, and also dosing based on a corrected body weight by the empirical formula defined by Servin et al. (Corrected body weight = ideal body weight + [0.4 × overweight]). This formula calculates a weight dosage based on ideal weight plus a proportion of the fat of the patient; this corresponds to a calculation method that could be adapted to the biometric and physiological characteristics of the morbidly obese patients. 2. Hypothesis As hypothesis of this study, we considered that the formula of corrected body weight given by Servin et al. is better suited than the total body weight to the dosage of propofol in morbidly obese patients. This hypothesis is based on a set of clinical, pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. 3. Objectives 3.1. Primary objective To evaluate the correspondence between experimental serum concentration of propofol for maintenance of anaesthesia and the serum concentration estimated by the system Target-Controlled Infusion (hereafter TCI), through three-compartment Marsh pharmacokinetic parameter set, in two groups of patients dosed according to the Servin’s formula, or according to the total body weight. 3.2. Secondary objectives To analyse the pharmacokinetic behaviour of propofol in laparoscopic bariatric surgery. To evaluate the clinical effectiveness of propofol in the patients through the time to the loss of corneal reflex in the induction phase and through the response monitoring, in order to maintain a state entropy ranging from 40 to 60Hz in the maintenance phase time. To evaluate the clinical safety of propofol in the patients based on their vital signs (heart rate and blood pressure) throughout the anaesthetic. To assess the quality of the anaesthetic process by measuring hypnosis with a state entropy module, time of eye opening by verbal order and time to recovery of consciousness after stopping propofol pump. To propose a dosing schedule of TCI propofol perfusion for these patients. 4. Methodology It has developed an observational study of groups, prospective, in the usual anaesthetic-surgical conditions, authorized by the Ethics Committee of Clinical Research of the Hospital General de Castellón. A set of 48 patients scheduled for laparoscopic bariatric surgery (by gastric bypass or sleeve gastrectomy) were recruited. The physical condition of the patients according to the criteria of the American Society of Anaesthesiology (ASA) was 2 and 3. Patients range between the ages of 18 to 61 years old. Patients were monitored in the surgical period under general anaesthesia with propofol and remifentanil administered by TCI infusion system according to Marsh pharmacokinetic model. Propofol induction was with 6µg/ml and subsequently the dose was adjusted to maintain target entropy state ranging from 40 to 60Hz. Remifentanil was administered by TCI system, and titrated according to the patient's hemodynamic response. In the final stages of surgery analgesia was administered by epidural catheter. The two groups was conformed individually, based on the biometric characteristics of patients, particularly the throat diameter. In the group allocated to receive a propofol TCI based on total body weight, 27 patients with cervical lower circumference of 45 cm and a mean BMI of 42.9 ± 5.3 kg/m2 were included. In the group allocated to receive a propofol TCI based on corrected body weight, 21 patients with major circumference of 45 cm and a mean BMI of 47.6 ± 7.4 kg/m2 were included. The radial artery was cannulated and through this pathway, we proceeded to the extraction of 9 blood samples (2.5 ml) from the start of infusion of propofol TCI to stop of TCI device. 4.1. Results Measured blood propofol concentrations were generally lower than those predicted (TCI) in both groups, being this difference greater in the corrected body weight group. The dosage based on total body weight presented higher blood propofol concentrations compared to the corrected body weight group. The predictive performance of propofol TCI is determined by calculating the: PERFORMANCE ERROR (PE) For the corrected body weight group, performance error varies between -80.24% and 65.76%, with a median of -44.98%. For the group of total weight, the variation is between -86.45% and 152.90% with a median of 0.28% Data show greater bias between predicted blood concentrations by TCI with respect to those found in the group dosed by corrected body weight. These differences were statistically significant in both groups. MEDIAN PERFORMANCE ERROR (MDPE) It is a measure of the intra-patient bias and for the group of corrected body weight ranges from -67.65% to 26.81%, with a median of -43.18% and an interquartile range of -53.23% to -4.73%; negative values suggest over-dispersion. For the group dosed by total body weight, MDPE ranges from -70.61% to 45.74%, with a median of 1.86% and an interquartile range of -13.98% to 15.38%. The differences were statistically significant, showing that when it is dosing by corrected body weight, the TCI system over-predicts blood concentrations, so that the patient is, in most cases, infra-dosed. Such infra-dosing is generally worse than when dosing is done by total body weight. MEDIAN ABSOLUTE PERFORMANCE ERROR (MDAPE) This corresponds to size of typical miss or measure of inaccuracy. It ranges from 12.36% to 67.65% in the group of corrected body weight, with a median of 43.18% and an interquartile range of 34.73% to 53.23%. In the group dosed according to total body weight, the MDAPE ranges from 7.61 to 72.97%, with a median of 29.60% and an interquartile range of 19.03% to 43.35%. The results were statistically significant and showed greater inaccuracy of the TCI device when it was dosing by corrected body weight. WOBBLE Wobble is a measure defined as the total intra-individual variability in performance errors. In this case wobble ranges from 0.41% to 20.82% in the group of the corrected body weight, with a median of 8.08% and an interquartile range of 4.31% to 12.63%; in the group dosed based on total body weight, wobble ranges from 8.50% to 57.81%, with a median of 17.87% and an interquartile range of 13.19% to 27.79%. Differences were statistically significant with respect to the two dosing groups, showing higher stable blood concentrations when dosing according to corrected body weight. DIVERGENCE Divergence is the time-related changes in performance errors. In the group of corrected body weight, this parameter ranged from -12.58% h-1 to 15.41% h-1, with a median of 7.06% h-1 and an interquartile range of 0.26% h-1 to 12.25% h-1; in group dosed by total body weight the range of divergence is -26.27% h-1 to 187.9% h-1, with a median of -9.50% h-1 and an interquartile range of -18.71% h-1 to -2.42% h-1. Divergence values were not significantly different in the groups suggesting that the over-prediction decreased slightly with time for most patients in each group. The analysis of anaesthesia depth during the intra-operative period showed that the state-entropy was as valid as the BIS monitor for achieving effective hypnosis (40-60Hz) during the anaesthetic process. There was a higher incidence of lower entropy (<40Hz) in group of total body weight with respect to group of corrected body weight (28% vs 16%) with a statistically significant difference (P = 0.002), indicating greater hypnotic depth, regarding increased concentrations of propofol in group of total body weight. The analysis showed that vital signs the group dosed by total body weight had increased risk of hypotension (decrease in average arterial pressure greater than 20% relative to baseline), with 96% compared to 86% of the group corrected body weight, with a statistically significant difference (P = 0.008). Both the dosing and patient age were statistically significant. The analysis of risk of severe hypotension (decrease in systolic blood pressure <80 mmHg) showed that group dosed by total body weight has statistically significant higher risk of suffer such severe hypotension (22% vs 10%, P = 0.031). The risk of sinus bradycardia (heart rate less than 60 beats per minute (bpm)) was 41.6% overall in the two groups, the age was the factor statistically significant for its occurrence. For the analysis of quality of the anaesthetic process, we defined two important times, indeed, time from stop of propofol pump until open eyes due to verbal order and time from stop of propofol pump until extubation. Two groups showed no statistically significant differences in these two times, so it oriented that the propofol does not accumulate in this patients. Summarizing, measured plasma propofol concentrations were globally lower than the target concentrations in both study groups. The total body weight dosing showed higher concentrations than the corrected body weight dosing. The corrected body weight dosing showed greater stability in blood from the pharmacokinetic point of view, despite showing greater inaccuracy of the TCI device and more over-predictions. Dosing group of total body weight showed more adverse effects in terms of hypotension, severe hypotension and deep hypnosis. The TCI device showed less inaccuracy and less over-prediction in total body weight group. Hypnosis quality was the same in both dosing groups. The entropy monitor is equally valid as the BIS monitor to hypnosis control. Both dosing methods were not statistically different in terms of time spent on awakening and patient extubation. |
